Lulusmiles — Patient Enquiry 新症查詢

Personal information · 個人資料

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Age group 年齡組別*

HKUST affiliation · 香港科大關係

Are you an HKUST student or staff member? 你是否香港科大學生或員工？

No · 否 Student · 學生 Staff · 員工

🎓 HKUST discount applies · 香港科大優惠適用

HKUST student / staff ID 學生／員工編號

✦ As an HKUST student, you are eligible to be seen at the HKUST Student Dental Service (Clinic B) with a special discounted rate.
作為香港科大學生，你可於科大學生牙科診所（診所B）以優惠價格接受治療。

✦ As HKUST staff, you are eligible for a special discount and will be seen at our Sheung Wan Clinic.
作為香港科大員工，你可享有優惠，並於上環診所接受治療。

Dental concern · 牙齒問題

Main concern(s) 主要問題（可多選）*

Crowding · 牙齒擠擁 Gaps · 牙縫 Overbite · 深覆合 Underbite · 反頜 Canine teeth · 虎牙 General alignment · 一般矯正 Other · 其他

Any previous orthodontic treatment? 曾否接受過牙齒矯正治療？

Preferred clinic & timing · 診所及時間偏好

Preferred clinic 首選診所*

Preferred contact time 方便聯絡時間（可多選）

Morning · 上午
10am–1pm Afternoon · 下午
1pm–5pm Evening · 傍晚
5pm–8pm Weekend · 週末 Anytime · 任何時間

How did you find us? · 如何認識我們

Referral source 來源渠道*

Additional notes · 備註

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我們將於三個工作天內透過 WhatsApp 與您聯絡。

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